Перитонит — воспаление брюшины. К этому понятию может быть отнесено любое воспаление, происходящее на висцеральном или париетальном листках брюшины, как локализованное, так и разлитое. К локализованным, т.е. отграниченным формам перитонита можно отнести, например, абсцесс брюшной полости. Однако хирургическое общество в настоящее время настаивает на пересмотре такого взгляда на проблему. В большой классификации, разработанной Савельевым В.С. и Мухиным Ю.М., важно помнить несколько позиций:
Перитонит может быть:
1. Первичным (гематогенный или лимфогенный пути инфицирования)
2. Вторичным (все остальные случаи инфицирования брюшины, а также асептические случаи)
По характеру экссудата:
1. Серозный
2. Гнойный
3. Геморрагический
4. Фибринозный
По распространенности:
1. Местный — воспаление занимает один отдел анатомической брюшной полости
2. Распространенный — воспаление занимает от двух до пяти отделов
3. Общий (тотальный) — воспаление занимает шесть и более отделов
Симптомы перитонита
1. Сильнейшая боль в животе, постепенно уменьшающаяся до полной анестезии
2. Лихорадка — чаще гектического типа, может быть неярко выражена у лиц с недостаточной реакцией ответа организма на воспаление
3. Симптом защитного напряжения мышц — доскообразный или ладьевидный живот
4. Тошнота, рвота — без облегчения
5. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга
6. Все симптомы, характерные для воспалительных реакций отдельных органов брюшной полости (Френикус-, Менделя, Воскресенского, Обуховской больницы и другие симптомы)
7. Симптом мнимого благополучия — после некоторого времени улучшения самочувствия (не состояния!) пациента, его состояния резко ухудшается. Относится к неблагоприятным диагностическим признакам, чревато развитием сепсиса, шока.
Перитонит никогда не развивается сам по себе. Всегда следует искать причину.
На фоне основного заболевания отмечается ухудшение постепенное или же резкое ухудшение состояния, выражающегося в повышении температуры тела, появлением или усилением болей в животе, изменением поведения больного (больной становится несколько более возбужденным вследствие усиления болей — не путать с шоком первой стадии), изменением лабораторных показателей.
В течении перитонита различают три основные стадии:
1. Компенсации (легкая степень перитонита) — отмечается только перитонит, без вовлечения в патологический процесс других органов, кроме того, который вызвал воспаление
2. Субкомпенсации (средняя и среднетяжелая формы перитонита) — поражается один из органов, который может находиться даже вне брюшной полости. Это могут быть легкие, печень, почки.
3. Декомпенсация или стадия полиорганной недостаточности (тяжелая и крайне тяжелая формы осложнения). На этой стадии нарушается функция двух и более органов, развивается перитонеальный сепсис, шок.
Важно. Ранее в СССР существовало другое деление на три стадии: рефлекторную, токсическую и терминальную. Они делились не только по своим проявлениям, но и по времени возникновения. Так, на первую и вторую стадии уходило около суток, терминальная же могла протекать как очень быстро — несколько часов, так и более длительно. Однако, такой подход оказался недостаточно полезным как с клинической, так и с научной точек зрения.
Важно. Все стадии взаимосвязаны и переходят друг в друга поэтапно.
В течении первой стадии наблюдаются типичные симптомы острого живота — положительный симптом Щеткина-Блюмберга, защитное напряжение мышц брюшной полости такой выраженности, что живот принимает в буквальном смысле ладьевидную форму. Эта форма характерна только для перитонита, что важно помнить при дифференциальной диагностике. Проявляется резкая болезненность при пальпации живота. В случае отграниченного процесса или местной формы разлитого перитонита, болезненность будет выявляться лишь в одной-двух областях, близких к первоисточнику заболевания в случае, например, перфорации полого органа. Больной возбужден, может кричать, однако принимает защитную позу и замирает в ней, стараясь не двигаться — двигательная активность вызывает усиление болей.
Через несколько часов (неправомерно будет приводить здесь точное количество времени) состояние пациента ухудшается. Наступает вторая стадия. В стадии субкомпенсации больной отмечает еще большее ухудшение самочувствия, могут проявляться отдаленные последствия дисфункции одного из органов, например, боль в грудной клетке и кашель вследствие развившегося реактивного плеврита. Ухудшаются и данные лабораторных показателей. Синдром интоксикации прогрессирует.
По прошествии еще некоторого времени самочувствие больного улучшается — он отмечает уменьшение или исчезновение болевых ощущений, бодрость духа. Так проявляется симптом мнимого благополучия. Он связан с отмиранием ноцицептивных рецепторов, находящихся в брюшной полости. Относится к неблагоприятным диагностическим признакам. Этот симптом также относится к первой стадии шока — эректильной. Больной может проситься домой, требовать немедленной выписки его из стационара, уверять врача в собственном чудесном выздоровлении. Однако, самочувствие и объективное состояние различаются кардинально. Защитное напряжение мышц слабеет или полностью исчезает, развивается паралич кишечника, грозящий новым осложнением — непроходимостью кишечника, симптом Щеткина также становится не столь ярко выраженным. Но к таким с виду благоприятным симптомам присоединяется нарастающая одышка, кашель, цианоз кожных покровов, общемозговые симптомы.
Таким образом, симптом мнимого благополучия можно рассматривать как предвестник третьей стадии развития патологического процесса.
Лечение
Важно. Первоочередной целью в лечении перитонита должна быть адекватная терапия основного заболевания, повлекшего такое грозное осложнение, как воспаление брюшины. В противном случае лечение может не оказать должного результата и привести к рецидиву заболевания или к переходу его в хроническую форму.
Различают консервативную и оперативную тактику. Однако, обе они применяются комплексно в большинстве случаев.
Оперативное лечение, представленное диагностическо-лечебной лапароскопией, лапаротомией, преследует цель промывания брюшины, вливание в нее асептических растворов, которые позволяют снять местное воспаление. Помимо этого, в случае, если причиной перитонита является поражение одного из органов брюшной полости, сразу же устраняется причина (операции ушивания перфорации полого органа, аппендэктомии, грыжесечения и другие).
Комплекс консервативных мероприятий направлен на восстановление нормальных показателей гемостаза, дезинтоксикацию, в случае развившегося гемолиза — предупреждение или устранение ДВС-синдрома.
Дезинтоксикационная терапия и восстановление гемостаза:
- вливание 3 и более литров жидкости (коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:3 соответственно),
- лазикс или фуросемид внутривенно, по одному миллилитру на один литр вливаемой жидкости.
Устранение ДВС-синдрома:
1. Переливание плазмы и компонентов крови.
2. Назначение антибиотиков широкого спектра действия (макролиды, цефалоспорины третьего и четвертого поколений, аминогликозиды, карбопенемы) внутривенно, комбинированно (два-три препарата разных групп).
Следует отдавать предпочтение антибиотикам с бактериостатическим, а не бактерицидным действием! Одномоментная гибель большого количества микроорганизмов, циркулирующих в крови, даст реакцию тяжелого шока и может привести к гибели пациента!
Прогноз
Исход болезни напрямую зависит от тяжести основного заболевания. В среднем летальность при гнойном перитоните составляет от 20 до 30%. В третьей стадии заболевания летальность достигает 90%.
